否 |
是 |
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| 1. 由于腰腿痛，大部分时间都呆在家里 | ||
| 2. 为减轻腰腿痛，经常要变换体位 | ||
| 3. 由于腰腿痛，比平常走得慢 | ||
| 4. 由于腰痛，不能做平常能做的家务 | ||
| 5. 由于腰痛，上楼时常用扶手 | ||
| 6. 由于腰痛，更多时候躺下休息 | ||
| 7. 由于腰痛，从椅子上起来时必须用扶手 | ||
| 8. 由于腰痛，常请求他人帮助自己做事 | ||
| 9. 由于腰痛，穿衣比平时慢 | ||
| 10. 由于腰痛，只能短时间站立 | ||
| 11. 由于腰痛，不能弯腰或跪着 | ||
| 12. 由于腰痛，坐起来有困难 | ||
| 13. 腰背部全天都在痛 | ||
| 14. 由于腰痛，在床上翻身有困难 | ||
| 15. 由于腰痛，胃口不是很好 | ||
| 16. 穿袜子有困难 | ||
| 17. 由于腰痛，只能短距离行走 | ||
| 18. 腰痛影响睡眠 | ||
| 19. 由于腰痛，需要他人帮助穿衣裤 | ||
| 20. 由于腰痛，一天大部分时间是坐着 | ||
| 21. 由于腰痛，不能干重活 | ||
| 22. 由于腰痛，比平时更易急躁和发脾气 | ||
| 23. 由于腰痛，上楼梯比平时更慢 | ||
| 24. 由于腰痛，整日需卧床休息 | ||
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| 相关解释 | 注：每一问题回答『是』得 1 分，回答『否』得 0 分；总分越高，表明功能障碍越明显 |
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| 参考来源 | 引自：岳寿伟，腰椎间盘突出症的非手术治疗，第 3 版，济南：山东科技出版社，2006，91 |