| 1．总体来讲，您的健康状况是： |
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| 2．跟1年前相比，您觉得您现在的健康状况是： |
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| 健康和日常活动 |
| 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ |
| （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等 |
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| （2）适度的活动，如扫地、打太极拳、做简单体操等 |
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| （3）手提日用品，如买菜、购物等 |
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| （4）上几层楼梯： |
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| （5）上一层楼梯： |
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| （6）弯腰、屈膝、下蹲： |
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| （7）步行1500米以上的路程： |
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| （8）步行1000米的路程： |
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| （9）步行100米的路程： |
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| （10）自己洗澡、穿衣： |
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| 4．在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因出现以下这些问题？ |
| （1）减少了工作或其他活动的时间： |
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| （2）本来想做的事情只能完成一部分： |
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| （3）想要干的工作和活动的种类受到限制： |
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| （4）完成工作或其他活动的困难增多（如需要额外的努力）： |
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| 5．在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）出现以下这些问题？ |
| （1）减少了工作或其他活动的时间： |
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| （2）本来想要做的事情只能完成一部分： |
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| （3）干事情不如平时仔细： |
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| 6．在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常的社会交往？ |
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| 7．在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ |
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| 8．在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务吗？ |
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| 您的感觉 |
| 9．以下这些问题是有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ |
| （1）您觉得生活充实 |
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| （2）您是一个敏感的人 |
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| （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 |
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| （4）您的心里很平静 |
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| （5）您做事情精力充沛 |
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| （6）您的情绪低落 |
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| （7）您觉得筋疲力尽 |
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| （8）您是一个快乐的人 |
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| （9）您感到厌烦 |
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| 10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友） |
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| 11．请看下面每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ |
| （1）我好像比别人容易生病 |
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| （2）我跟周围人一样健康 |
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| （3）我认为我的健康状况在变坏 |
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| （4）我的健康状况非常好 |
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